Kaka (Dışkı) Kaçırma (Fekal İnkontinans/Enkopresis)

Kaka Kaçırma (Enkoprezis) gelişimsel olarak dışkı denetimin kazanıldığı halde dışkının istemli ya da istem dışı olarak tekrarlayan bir biçimde uygunsuz yer ve zamanda yapılması ile belirli bir bozukluktur. Çocuğun kaka kaçırma (enkoprezis) tanısı alması için 4 yaşından büyük ve problemin üç ay süre ile en az ayda bir kez görülmesi gerekmektedir.

Kaka kaçırma ebeveynler ve çocuklar için zor bir durumdur ancak sabır ve doğru tedavi ile çoğu zaman düzelebilen bir sağlık sorundur. Ancak tedavi edilmediğinde çocuk ve aile üzerinde olumsuz psikolojik ve sosyolojik etkilere neden olabilen bir durumdur.

Yazımızda öncelikle kaka (dışkılama) fizyolojisinden bahsedilecek, daha sonra kaka kaçırmadan bahsedilecektir.

Kaka Yapma İhtiyacı Nasıl Oluşur? Kaka Nasıl Yapılır?

Normal kaka yapmak için beyin, omurilik ve bağırsakların (özellikle kalın barsağın rektum ve anüs dediğimiz son kısımları önemli görev üstlenirler) anotomik ve fonksiyonel yapılarının sağlıklı olması gerekmektedir.

Rektum kalın bağırsağın yaklaşık 10-15 cm lik düz sona yakın kısmıdır. Anüs ise dışarı açılan son kısmıdır. Normalde anüste dışkı bulunmaz, Rektum ise dışkıyı depolayan kısım olup ihtiyaç halinde genişleyebilir.

Anüs (Makat) etrafını saran iç, dış kaslar ve iç yüzünü örten çok hassas bir örtü tabakasına sahiptir. Hassas sinir uçları, kayganlaşmayı sağlayan salgı bezleri, iç ve dış damarların (hemoroidal toplar damarlar) bu bölgede bulunması önemli fonksiyonlar için gereklidir.
 

Ağız yolu ile alınan gıdaların sindirilmesi büyük oranda mide ve ince bağırsakta gerçekleştirilerek, kalan kısım kalın bağırsaklara aktarılır. Yararlı gıdaların büyük çoğunluğu ince bağırsaklardan kana geçerler. Kalın bağırsaklar daha çok sıvı emilimi, depolama ve dışkılama görevini yerine getirirler.

Rektumda depolanan dışkı belli hacme ulaştığında rektum duvarında gerilmeye neden olur ve "dışkılama refleksi"ni aktive eder böylece dışkılama süreci başlar, artıklar dışkılama yoluyla vücuttan atmasını sağlamaktadır.

Kişinin sosyal olarak uygun zaman ve yer bulana kadar dışkılama ihtiyacını kontrol etmesine kontinans denir. Dışkı kontrolünün sağlanması kompleks bir olaydır. Vücut fonksiyonları, anatomik yapı, dokuların duyusal iletimi, dışkılama ihtiyacının hissedilmesi bu işlev için gereklidir.

Erişkin bir kişide günde yaklaşık 200-250 ml kaka dışkılama yolu ile vücuttan dışarı atılır. Ancak bunun çocuklarda yaş ve beslenmeyle değişeceği unutulmamalıdır. Kabaca günlük kaka miktarı bir yaş altı çocuklarda 5-10 g/kg/gün ve daha büyük çocuklarda ise 100- 200 mg/kg/gün olarak düşünülebilir.

Dışkı Oluşumu Nasıl Gerçekleşir?

Dışkılama işlevi, rektumun dışkı ile dolması sonucunda, duvarlarının gerilmesi ile algılanır. Bu uyarı anüs (makat)’ın iç kısmında bulunan ve kasılı haldeki internal sfinkter dediğimiz kasların gevşemesine neden olur. Rektumun içinde bulunan ve gerilmesine neden olan artık maddeler rektumdan anüse doğru ilerler ve çok hassas sinir uçları ile kaplı olan makatın (anüsün) iç yüzünü örten tabakaya temas eder. Gelişen bu refleks sayesinde kişi, rektum içinde gaz, sıvı veya katı dışkı olup olmadığını algılar. Bu bilgi beyine iletilir ve kişi rektum içindekileri boşaltıp boşaltmama kararını verir. Bu gerilmeye neden olan gaz ise, dışkılamaya gerek kalmadan sadece gazı çıkarabilir.

Dışkılama işlevinin olabilmesi için, makat (anüs) etrafını saran ve istemli olarak çalışan dış kasın (eksternal sfinkter), leğen kemiğinin içinde bulunan kaslar (pelvik taban kasları, puborektal kas) ile birlikte gevşemesi gerekir. Böylece rektum ile makat arasındaki açılanma kaybolur ve ıkınma ile beraber karın içi basıncı arttırılarak dışkılama sağlanır.

Sosyal olarak zaman ve yer problemi varsa beyin bu dışkılama işlevini erteleyebilir. Kişi gevşemesi gereken kasları aksine sıkarak dışkısını geri rektuma gönderir ve dışkılama işlevini erteler.

Dışkı kontrolü birçok mekanizmanın koordine çalışması sonucunda oluşur. Karmaşık bir olaydır. Dışkının kontrolünü (kontinansı) sağlayan en önemli yapıların başında makat (anüsü çepe çevre saran ve özel kas yapısından oluşan sfinkterler gelir. Kontinansın olması için bu kasların kedisinin ve sinirsel uyarısının düzgün çalışması gerekmektedir. Normal zamanlarda sfinkterler kasılı halde bulunur ve kaka kaçır yapmamız engellenmiş, kontinans sağlanmış olur. Böylece uygun zaman ve zemin gelene kadar kontinas sağlanmış olur, bireyin tuvalete gitmesi için zaman kazandırmış olur.

Dışkı Kaçırma Türleri Nelerdir?

Dışkı kaçırma çocuklarda ilk etapta iki türde karşımıza çıkar. İlk olarak kabızlık ile ilişkilendirilen retansif (birikme) tip kaka kaçırmadır. Diğer tür de kabızlık bulgusu görülmeyen retansif olmayan tip’tir. Retansif tip dışkı kaçırmada çocuk isteyerek dışkısını tutabilmektedir. Dışkılama hissi geldiğinde bağırsaklarda ağrı görülebilmektedir. Rektumda fazla miktarda dışkı bulunmaktadır. Retansif olmayan tip enkoprezis tanısı konulması için çocuğun 4 yaşından büyük olması ve en az bir ay boyunca belirtiler göstermesi gerekmektedir. Kaka kaçırma sorununun uzun süre devam ettiği ve başka fiziksel bir sorun görülemeyen çocuklar bu tür için uygun denilebilmektedir. Çocuklarda dışkı kaçırma problemi ile doktora başvuran hastaların çoğunda retansif tip görülmektedir.

Kaka Kaçırmanın Nedenleri Nelerdir?

Kaka kaçırmanın nedenlerini öncelikle organik olmayan ve organik nedenler olmak üzere ikiye ayırabiliriz

1. Organik Olamayan Nedenler

   1. Kabızlık
   2. Psikolojik nedenler
   3. Tuvalet eğitimi sürecinde ebeveynlerin baskıcı, katı veya aşırı gevşek- aldırmaz tutumları
   4. Tuvalete gitme ile ilişkili çocuğun sahip olduğu korkular.
   5. Depresyon.
   6. Çocuğun inatçı, karşı gelen, dirençli mizacı.
   7. Çocuk ve aileyi etkileyen travmatik yaşantılar.
   8. Aile içi bozuk iletişim ve etkileşim.
   9. Anne –baba ve çocuk arasında çatışmalı ilişkiler.
   10. Stres ve Duygusal durumlar.

Stres Ve Duygusal Durumlar Neler Olabilir;

Kabızlığın yanı sıra çok nadir olmakla birlikte stresli durumlar çocuklarda davranışsal bozukluklara neden olarak kaka kaçırmaya şikayetlerinin görülmesine sebep olmaktadır. Çocuklarda strese neden olabilecek bazı durumlar şu şekildedir;

1. Yanlış tuvalet eğitimi
2. Tuvalet eğitiminin çok erken başlanması
3. Kreş ve okula başlama
4. Ebevynlerin ayrılması
5. Kardeşinin olması

b. Organik Nedenler

1. Sinirsel Nedenler; Spina bifida ve kazanılmış omurilik hasarları ve pelvik ameliyatlar anal atrezi ve sakral teratom gibi
2. Ağrılı dışkılamaya neden olan çatlaklar, yarıklar
3. Geçirilmiş pelvik bölge amaliyatları; teratom vb.
4. Kas hastalıkları
5. Kalın bağırsağın son bölgelerinde yer alan darlıklar. Doğuştan yada sonradan geçirilmiş ameliyatlara bağlı olabilir.

Çocuklarda en sık kaka kaçırma nedeni kronik kabızlıktır. Çoğu kaka kaçırma şikayeti kronik kabızlığa bağlı olarak gelişmektedir. Kabızlıkta kakaların sert ve kuru olması dışkılama esnasında çocukta acı ve ağrıya neden olabilmektedir. Bu durumlarda çocuklar ağrı ve acıdan kaçma için dışkılarını daha da tutmaya başlayarak kabızlık ve ağrı arasında kısır bir döngü oluştururlar. Çocukların dışkılamadan kaçınma davranışları bir süre sonra kaka kaçırma ile sonuçlanır. Çünkü o kadar fazla kakayı rektumun depolayabilme becerisinin olmadığı gibi makat hareketlerinden sorumlu kasların o kadar uzun süre kakayı tutabilme özelliği de yoktur.

!!!Kabızlık ve tedavisi ile ilgili daha geniş bilgiyi Kabızlık başlıklı yazımızdan okuyabilirsiniz.

Hangi Çocuklar Kaka Kaçırma Konusunda Risk Grubundadır?

Yapılan çalışmalar genetik olarak erkek çocuklarında görülme olasılığı daha fazla olduğu gösterilmiştir.

• Kronik kabızlık şikayeti olan
• Kansızlık için demir ilaçları kullanılması
• Öksürük şurubu gibi kabızlığa neden olabilecek ilaçların kullanılması
• Dikkat eksikliği / hiperaktivite bozukluğu
• Otizm spektrum bozukluğu
• Spina bifida
• Anal atrezi ameliyatı olmuş çocuklar
• Kaygı veya depresyona yatkınlığı olan çocuklarda görülme olasılığı daha fazladır.

Çocuklarda Kaka Kaçırmanın Belirtileri Nelerdir?

Çocuklarda sebebi açıklanamayan karın ağrısının sebebi kabızlık ve buna bağlı kaka kaçırma olabileceği unutulmamalıdır. Aile ifade etmese de muayene sırasında iç çamaşırında kakya bağlı kirlilik olup olmadığına dikkat edilmeli bu bulgu kaka kaçırmanın ilk belirtisi olabilir. Bu çocuklarda çoğu zaman iştahsızlık ve kilo alamam şikayeti bulunabileceği de unutulmamalıdır. Aşırı sert ve kaba kaka yapma, bu sorunlarla birlikte idrar kaçırma ve sık geçirilen idrar yolu enfeksiyonununda nedeni de kronik kabızlık ve kaka kaçırma nedeni olabileceği unutulmamalı ve özgeçmiş bu nedenle sabırlı ve detaylı alınmalıdır.

Kaka Kaçırmanın Tanısı Nasıl Konur?

Her çocukta farklı olabilmekle birlikte kaka kaçırmanın altında yatan sebebin belirlenebilmesi için bazı klinik değerlendirmelerin yapılması gerekmektedir. Ancak öncelikle detaylı hikaye ile başlanmalıdır.

Detaylı hikaye alma; Detaylı hikaye alma ile kaka kaçırmanın altında yatan asıl neden sorgulanmalıdır. Birçok aile çocuklarının iç çamaşırındaki lekelenmeyi ishalle karıştırmaktadır. Tuvalet alışkanlıkları (kaka ve idrar alışkanlıkları, beslenme alışkanlıkları, varsa geçirilmiş amaliyatlar, aile ve sosyal çevre) hasta ve aileyi incitmeden detaylı sorgulanmalıdır. Varsa başka hastalıkları ve aldığı ilaçlar sorgulanmalıdır.

Fizik Muayane; Kaka kaçırma çoğunlukla kabızlığın bir işareti olduğu için mutlaka karın muayenesi yapılmalıdır. Muayene sırasında bağırsakların hareketliliğine ve sertliğine bakılarak kabızlığın ciddiyeti hakkında fikir sahibi olunabilir.

Bunun yanı sıra pelvik taban kaslarının (anüs çevresi kaslar) fonksiyonları muayene edilerek dışkılamadaki etkinliği değerlendirilmelidir. Genellikle kaka kaçıran çocukların pelvik taban kaslarının normalden çok daha fazla kasılı olduğunu görülür bu aynı zamanda kabızlığın da bir belirtisidir. Kabızlığın başlıca nedenlerinden biride anal fissürdür bu nedenle anüs muayenesi dikkatli bir şekilde yapılmalı.

Daha kapsamlı testler genellikle şiddetli kaka kaçırma şikayetlerinde istenmektedir. Gerekli görüldüğünde istenen tanı tetkikleri şu şekildedir:

Tanı için istenilen tetkikler:

• Ultrason: Artmış rektum çapının görülmesi tanı konmada anlamlı bir kriterdir. Ultrasonda pelvik kitle ve hidronefroza dikkat edilmeli.
• Karın röntgeni: Bağırsakların doluluğunun gözlenmesi için yapılmaktadır.
• Anorektal Manometri; Anorektal bölgenin yapısal, motor ve duyusal fonksiyonlarının değerlendirilmesi için kullanılır.
• MRI (Manyetik Rözanas) ; Özellikle hastanın hikaye , fizik muayene ve ultrasonunda Spina bifidayı düşündüren bulgular varsa Sipinal MRI istenmeli. Aynı zamanda kontinansta önemli fonksiyonları olan pelvik taban kasların anatomisi içinde ayrıntılı bilgi edinilebilir.
• Defekografi (MRI, baryumlu)
• Pudental Sinir Latensi

Pelvik Taban Kaslarının Foksiyonu Nasıl Değerlendirilir?

EMG ölçümü testi ile gerçekleştirilir.

!!!Konu ile ilgili detaylı bilgi Pelvik Taban Egzersizi başlıklı yazımız okuyabilirsiniz.

Kaka Kaçıran Çocuklar Ne Zaman Doktora Başvurulmalı?

Çocuğunuzda aşağıdaki durumlardan bir veya birden fazlası görülüyorsa mutlaka doktorunuza başvurun.

• Aynı zamanda işemek, yürümek veya denge ile ilgili sorun yaşıyorsa (bu bir acil durum olabilir)
• Kabızlık şikayeti varsa
• Karın ağrısı varsa, özellikle uzun süren ve tekrarlayan karın ağrılarında
• Tuvalet veya lazımlık dışındaki yerlerde kaka kaçırıyorsa
• Çok sık iç çamaşırı kirleniyorsa
• Üç ya da dört yaşını geçmesine rağmen hala kaka kaçırıyorsa
• Gündüz ve/veya gece idrar kaçırıyorsa
• Gün içerisinde acil işeme hissi geliyorsa
• Gün içerisinde çok sık çiş yapıyorsa

Kaka Kaçırma Nasıl Tedavi Edilir?

Kaka kaçırma şikayetinin tedavisine mümkün olan en erken süreçte başlanması iyileşme sürecinin kısalması için oldukça önemlidir. Tedavide esas hedef altta yatan nedene yönelik olmalıdır.

!!! Kabızlık ve neden olduğu kaka kaçırma ve tedavisi kabızlık başlıklı yazımızda anlatıldığı için detaylı bilgi için ilgili yazımız okunabilir.

Hastaların az bir kısmında kas ve sinirlerin anatomik ve fonksiyonel bozukluklarına bağlı olabilir. Bu bozukluklar doğuştan ya da sonrada kazanılmış olabilir. Bu hastalarda tedavi öncelikli altta yatan nedene yönelik olmalıdır. Bu hastalarda tek başına kabızlık tedavisi başarı getirmeyebilir, bu hastalarda aynı zamanda ciddi şekilde pelvik taban egzersizi gerekebilir.

!!! Pelvik Taban Egzersizi ile ilgi daha detaylı bilgi Pelvik Taban Egzersisi başlıklı yazımızdan okunabilir.

Tüm bunlara rağmen tedavi başarısız olursa MACE ameliyatı yapılabilir ki bu ameliyat genellikle sinir ve kas hastalığı olan hastalar için gerekmektedir.

!!! Konu ile ilgili detaylı bilgi için İleosistoplasti, Mitrofanoff ve MACE başlıklı yazımız okunabilir

Kaka Kaçıran Çocuklar Zamanında Ve Uygun Tedavi Edilmez İse Ne Gibi Sorunlarla Karşılaşabilir?

Çocukta olumsuz psikolojik, sosyal sorunlara neden olacağı kaçınılmaz. Çocuk pis koku nedeni ile arkadaşlarında ve diğer sosyal ilişkilerden uzaklaşacaktır. Utanç duygusu patolojik boyutları alacak, ciddi özgüven kaybı ve okul başarısında düşmeler görülecek ve çocuk tamamen içe kapanık bir hal alacaktır.

Çocuklarda Kaka Kaçırma Tanı Ve Tedavisi İçin Hangi Doktora Gidilmeli?

Bu konu ile ilgili Öncelikle Çocuk Cerrahisi uzmanına gidilmeli, tedavi gerektiğinde Çocuk Gastroenterolojisi, Çocuk Psikiyatrisi ve Fizyoterapistle birlikte yürütülmelidir.

Çocuklarda Kaka Kaçırma (Enkoprezis) Kaç Yaşında Ve Hangi Sıklıkta Görülür? 

Çocuklar 4 yaşını doldurduğunda yaklaşık %95’i, 5 yaşını dolduranların ise %99’u bağırsak kontrolü kazanmıştır. Çocuk 4 yaşını geçtiği halde kabızlık özellikle kaka kaçırma gerekli değerlendirmeler yapılmalı ve tedavisi düzenlenmeli. Ancak ilkokul çağındaki çocuklarının da yaklaşık %1,5 oranında kaka kaçırma görülebileceği unutulmamalıdır.

*** Burada verilen bilgiler, internet sitesinin içeriği ziyaretçiyi özellikle aileleri bilgilendirme amacı ile düzenlenmiştir. Hiçbir bilgi ziyaretçiler tarafından tavsiye olarak değerlendirilip hiçbir karar veya eyleme neden olmamalıdır. Konu ile ilgili aileler hastasını mutlaka bir çocuk cerrahisi uzmanına muayene ettirmeli, onunla görüşerek birebir bilgisine başvurarak karar vermelidir.