Kist Hidatik Nedir?

Echinococcus Granulosus’un neden olduğu paraziter kist hidatik hastalığıdır. Köpek, kedi, tilki ve kurt gibi etoburların ince bağırsaklarında yaşayan larva formlarının iç organlarda kist oluşumuna neden olduğu paraziter bir hastalıktır. Hastalık vücutta tüm organları tutabilir ancak en sık karaciğer, akciğer ve dalağı tutar.

Ülkemizde kist hidatik sıklığı değişik çalışmalarda 2/1000000-1/2000 gibi farklı oranlarda bildirilmektedir. Semptomsuz seyredebildiği için 16 yaşından küçük hastaların yalnızca %10-20’si tanı alabilmektedir. Kist en sık karaciğerde görülmekle birlikte, çocuklarda akciğer yerleşimi de yaygındır.

Parazitin Evrimi (Yaşam Siklusu) Nasıldır?

Son konakçı dediğimiz köpek, kedi, tilki, kurt vb. hayvanlara yapışan parazitten yayılan yumurtalar etrafa saçılır. Bu yumurtalar suda 7 gün, buzda 4 gün, toprakta 10 ay canlı kalır. Daha sonra ara konak dediğimiz koyun, keçi vb. hayvanların parazit yumurtası ile kirlenmiş gıdaları (ot,su, vb.) yemesi sonucu yumurta, bağırsaklara geçerek açılır ve kan dolaşımına karışarak iç organlarda kist oluşumuna neden olur.

Daha sonra kist içeren organların etoburlar tarafından yenmesi ile parazit tekrar bu hayvanların bağırsağına ulaşarak erişkin hale gelir. İnsanlar da zaman zaman ara konak vazifesi görebilir. Parazit yumurtası ile kontamine olmuş sebze ve meyveler ağız yolu ile alınırsa yumurtalar bağırsakta açılır ve parazitin yaşam siklusu aynı şekilde devam eder. Aynı zamanda yöreler veya ülkeler arası kontrolsüz hayvan hareketlerinin de enfestasyonu ( parazit enfeksiyonu ) yaymada önemli rolü vardır.

Kist Hidatik Solunum Yolu (Nefes) İle Bulaşır mı?

Solunum yolu ile alınan parazit yumurtalarının kabuğu doku içi enzimlerle eritildiği için bu yolla bulaşım söz konusu değildir.

Şekil: Kist Hidatiğin Yaşam Döngüsü

Karaciğer Kist Hidatiği Açısından Kimler Risk Altındadır?

Kişinin mesleği, hobileri, yaşam koşulları, eğitim ve sosyoekonomik düzeyi hastalığa yakalanma riskini etkilemektedir. En büyük risk grubunu parazit mücadelesi yapılmadan serbest dolaşıma bırakılmış enfekte köpeklerle teması olan ve koyun, keçi, inek gibi hayvancılıkla uğraşan kişiler oluşturmaktadır. Son yıllarda evde aşısız kedi, köpek besleyen ancak hayvancılıkla uğraşmayan kişilerde de yaygın olarak rastlanmaya başlanmıştır.

Kist hidatik, en sık (%75-80) karaciğeri tutar. Bunun sebebi bağırsaktan kan dolaşımına geçen parazitin mecburen ilk karaciğere uğramasıdır. Karaciğer hücre yapısının bir filtre gibi olması da diğer organlara geçmeden parazitin burada kalmasını sağlamaktadır. Bu filtreyi geçebilenler bu kez daha ince bir filtre olan akciğerde takılırlar. Kist Hidatik 2. Sıklıkla (%20-30) Akciğere yerleşir, Diğer Organları (Dalak, Böbrek, Beyin Kemik.) ise %10 civarı yerleşir. %5-30 oranında da karaciğer ve akciğere birlikte yerleşir.

Çocuklarda Karaciğer Kist Hidatiğinin Klinik Belirtileri Nelerdir?

Kist yavaş ve yılar içinde büyüyüp olgunlaşan bir patolojidir. Kistler çok iyi kapsüllü oldukları için hastalık, ilk dönemlerinde ateş, halsizlik ve kilo kaybı gibi sistemik belirtiler göstermeyebilir. Bu nedenle kist ister karaciğerde ister başka organda olsun hastalar oldukça sağlıklı görünmektedirler. Olgu bir süre herhangi bir klinik belirti vermeden seyretse de kistin patlaması ya da enfestasyonuna (infeksiyonuna) bağlı olarak bulunduğu organa göre bazı şikayetler meydana gelebilir. Bu şikayetler genellikle karın ağrısı, bulantı, kusma, sarılık, solunum güçlüğü, öksürük, baş ağrısı ve işitme, görme, algılama ve koordinasyon bozukluğu şeklindedir. Bu bulguları sıralamak gerekirse;

• Şiddetli karın ağrısı
• Şişkinlik ve hazımsızlık
• Bulantı ve Kuma
• Sarılık (Safra kesesinde tıkanma ya da kisti patlamasına bağlı)
• Yüksek ateş
• Akut karın kliniği (Kistin rüptürü- patlamasına bağlı)
• Allerjik Bulgular: Kist rüptüre olursa; ateş, ürtiker, eozinofili, hipotansiyon, hatta anaflaksi gelişebilir.

Karaciğer Kist Hidatiğinin Tanısı Nasıl Konur?

Tanıda esas yaklaşım hikayesi ve fizik muayenedir. Bu nedenle hasta iyi dinlenmeli ve tam bir sistemik muayene yapılmalıdır. Bunun dışında da bazı kan tahliller ve görüntüleme yöntemlerinden yararlanılır.

1. Kan Tahlilleri; Rutin karaciğer enzimleri, kan sayımı, kanama ve pıhtılaşma testlerinin yanı sıra Kist Hidatiğe özel bazı testler yapılabilir.

   1. İmmun Floresan Antikor (İFA) Testi; Duyarlılığı yüksek bir testir. Çalışmalarda duyarlılığı %52-93, özgüllüğü ise %90 olarak bildirilmektedir. Bu testin akciğer kistlerindeki duyarlılığı %80 dir.

   2. Western Blot Testi; Bu test daha kesin tanı koydurur. Bu test ayrıca hastalığın prognozunun belirlenmesinde daha duyarlı bir yöntemdir.

   3. Casoni Cilt Testi; Testin Duyarlılığı düşüktür (% 55-65), bu nedenle günümüzde terkedilmiştir. Ayrıca bu test kişiyi duyarlı hale getirir ve sonraki serolojik testlerde yalancı pozitifliğe neden olabilir.

   4. İndirek Hemaglutinasyon (İHA) Testi; Çalışmalarda bu testin duyarlılığı %80-94, özgüllüğü ise %90-95 olarak bildirilmektedir. Ancak Akciğer Kistlerinde bu oranlar %80 olarak bildirilmektedir.

   5. Enzim-Linked İmmunosorbent Assey (ELISA) Testi; Duyarlılığı diğer testlere göre daha düşüktür (%72-76), özgüllüğü ise %89-100 dir.

2. Görüntüleme Yöntemleri; Direk Röntgen, Ultrasonografi ve Bilgisayarlı Tomografi yapılır. Son iki görüntüleme hastalığın takibinde de önemlidir.

Karaciğer Kist Hidatiği Ultrasonografik olarak Dünya sağlık Örgütünün ve Gharbi isimli bir yazarın belirlediği şekilde sınıflandırılmaktadır. Bu sınıflamalar hastalığın ne durumda olduğunu gösterdiği gibi yapılacak tedaviye de yön vermektedir.

Karaciğer Kist Hidatiğinin Ultrason Sınıflaması (Gharbi Sınıflaması) Nasıldır?

• Tip I : Kist pür kistik (sferik, oval ve Kalın duvarlı)
• Tip II : Kist pür kistik ve germinatif memeran kistten ayrılmış
• Tip III : Kist septalı ve çok sayıda kız vezikülleri içerir
• Tip IV : Kistin yapısı heterojendir (hiper ve hipoekoik alanlar içerir)
• Tip V : Kist ve duvarı tamamaen kalsifiyedir.

Garbi Sınıflamasın Tedavide Önemi Var mı?

Evet var. Garbi sınıflamasına göre tedavi planı şöyle yapılır?

Tip I : Kist pür kistik olduğu için PAİR ya da cerrahi

Tip II : Kist pür kistik ve germinatif memeran kistten ayrılmış, PAİR ya da cerrahi.

Tip III : Cerrahi (Açık ya da Laparoskopik)

Tip IV : cerrahi (Açık ya da Laparoskopik)

Tip V : Kalsifikasyon kistin öldüğünü gösterir bu nedenle işlem yapılmaz, takip edilir.

Resim: Karaciğer Kist Hidatik Hastalığının Bilgisayarlı Tomografi Görüntüleri

Kist Hidatik Testlerinin Yalancı Pozitifliğine Neden Olan Durumlar Nelerdir?

• Diğer Parazit Hastalıkları; Taneia, Ascaris, Enterobius.
• Kanser; Lenfoma, Lösemi, Akciğer Kanseri
• Kronik Hastalıklar; Tbc (Verem), Bağ Doku Hastalıkarı vb.
• Kist Hidatiğin Karaciğer Dışı Yerleşimi; Akciğer, Dalak, Beyin…
• Kalsifiye Olmuş Ölü Kistler

Çocuklarda Karaciğer Kist Hidatiğinin Tedavisi Nasıl Yapılır?

Karaciğer Kist Hidatiğinin berirlenmiş sabit bir tedavisi bulunmamaktadır, farklı tedavi seçenekleri bulunmaktadır. Kist Hidatiğinin tedavi seçeneğinin belirlenmesinde hastanın yaşı, sosyal durumu, kistin büyüklüğü ve tututuğu organlar, kistin radyolojik görünümü göz önünde bulundurulur. Örneğin Kist hidatik sınıflandırılmasında kullanılan Gharbi tip1 ve 2 tipleri için PAIR,

Tedavi seçeneğine çocuk cerrahi uzmanı hekim, anne-baba ve büyük çocuklarda hasta ile beraber karar verilmelidir.

1. İlaç Tedavisi; Seçilmiş hastalarda bu tedavi uygulanabilir. Bu tedavide Albendezol 2 mg/kg/gün verilir. İlacın yan etkileri bulunmaktadır bu konuda detaylı bilgilendirme yapılmalıdır. İlaç 3 hafta verilir sonra bir hafta ara verilir, bu sürenin sonunda kontrol için bazı kan testleri yapılır. 3. Ay Ultrasonografi, 6. Ayda da ultrasonografi ve Bilgisayarlı Tomografi yapılır. Sonucuna göre tedavi planlaması yapılır. İlaç tedavisinin daha uzun sürebileceği unutulmamalıdır.

2. Girişimsel Müdahale; Girişimsel uygulama başlıca iki şekilde yapılabilir

   1. 1. PAİR (İngilizce Puncture, Aspiration, İnjection, Reaspiration) kelimelerinin ilk harflerinden oluşur.

      2. Cerrahi İşlem (Ameliyat)

         1. Laparoskopik Kist Hidatik Ameliyatı

         2. Açık Kist Hidatik Ameliyatı

PAİR Yöntemi Nedir?

Perkütan Aspirasyon, enjeksiyon ve reaspirasyon işlemidir. Detayı aşağıda bahsedildi. Ancak Kist karın içine akarsa karın içi diğer organlara yayılma riski bulunduran bir yöntemdir.

PAİR Yönteminin Yapılamayan Durumlar (Kontrendikasyonlar) Nelerdir?

Kistin safra yollarına bağlantısının olması durumunda (kistobilier fistül) alkol ile perkütan tedavi uygulanamamaktadır. Ayrıca kist duvarında kalsifikasyonlar varsa.

PAİR Ve Diğer Cerrahi Yöntemlere Hasta Hazırlığı Nasıl Yapılır?

• İşlem öncesi en az 1 tercihen 3 ay boyunca Albendazol kullanılır. İşlem sonrası 3-6 ay devam eder.
• Hastanın ameliyat öncesi yapılması gereken kan ve diğer tetkikleri yapılır
• Aile ve büyük çocuklar uygulanacak yöntem hakkında detaylı bilgilendirilir.
• Albnendezol çocuklarda 2 mg/kg/gün verilir.
• Anaflaktik şoka karşın hazırlıklı olunur.
• Hasta Anestezi uzmanı hekim tarafından değerlendirilir ve bilgilendirilir.

Perkütan Hidatik Kist Tedavisi (PAİR) Nasıl Yapılır?

• Kistin işlem öncesi total volümü ölçülür.
• Ultrasonografi eşliğinde karın duvarından girilen bir iğne ile sıvının bir kısmı boşaltılır.
• Kist içine kontrast madde verilir. Skopide değerlendirilir. Safra yollarına bağlantı (fistül) var mı araştırılır. Fistül olmadığına karar verilir ise tedaviye devam edilir.
• Total volümün %30’u hipertonik salin (hipertonik salin %20-30’luk) kist içine verilir. Ancak bu çocuklarda Hipernatremi denilen bir tabloya neden olabilir. Bu da özellikle küçük çocuklar için hayati tehlike yaratabilir dikkatli olunmalıdır.
• Kistin duvarında endokistin perikistten ayrıldığı saptanır.
• 15 dakika beklenip kist içeriği aspire edilir.
• Tekrar kontrast madde verilerek kistografide ekstravasazyon (kaçak) olmadığı gösterilir.
• Total volümün yaklaşık %70’i %98’lik etanol kist içine uygulanır ve 15 dk beklenir. Yüksek alkolde çocuklarda asidoza neden olabilir, bu da hayatı tehdit edici bir sebep olabilir dikkatli olunmalı.
• Tüm kist içeriği aspire edilir.

Perkütan Kist Hidatid Tedavisinin (PAİR) Riskleri (Komplikasyonlar) Nelerdir?

• Kist yırtılması (ruptürü)
• Apse
• Safra yollarına fistül
• Safra yollarına iltihap (Sekonder sklerozan kolanjit)
• Kistin karın içi diğer organlara yayılması
• Allerji ve Anaflaksi

Perkütan Hidatik Kist Tedavisinde Başarı Kriterleri Nelerdir?

• Kist volümünde ve boyutlarında azalma
• Kistin sıvı komponentinden azalma
• Kist duvarında kalınlaşma ve düzensizlik
• Kistin sıvı komponentinin kaybolması ve kistin solid görünüm alması
• Takiplerde boyut artışı olmaması
• Kistin kalsifikasyonu (kireçleşmesi)

Kist hidatiğin hem akciğerde hem de karaciğerde bulunduğu durumlarda (%10-20) her iki organda bulunan kistlere cerrahi müdahale gerekmektedir. Ameliyatların ayrı seanslarda yapılmasında fayda olup öncelikle akciğer kist hidatiğinin çıkarılması gerekmektedir.

Resim: Kist Hidatiğin ameliyat sırasındaki veziküllerin görünümü

Çocuklarda Karaciğer Kist Hidatiği Ameliyatlarının Komplikasyonları Nelerdir?

• Kist yırtılması (ruptürü), gerekli tedbirler alınırsa özellikle açık cerrahide bu risk oldukça düşüktür
• Apse
• Safra yollarına fistül ve safra kaçağı
• Safra yollarına iltihap (Sekonder sklerozan kolanjit)
• Kistin karın içi diğer organlara yayılması; gerekli tedbirler alınırsa özellikle açık cerrahide bu risk oldukça düşüktür
• Allerji ve Anaflaksi ; Kist rüptüre olmazsa bu risk düşüktür.

PAİR Ve Cerrahi Uygulanan Hastaların Takip Nasıl Yapılır?

Hasta ameliyattan sonrada (açık ya da laparoskopik) yaklaşık 6 ay Albenzol kullanır. Ameliyattan sonra 1. Ve 3. Ay kan tahlilleri ve ultrason yapılır. 6.ay bu tahlillere ek olarak Bilgisayarlı Tomografi yapılır. PİAR kullanılan kriterler varsa tedavi tamamlanır.

Perkütan Hidatik Kist Tedavisinde Başarı Kriterleri Nelerdir?

PAİR kriterleri ile ilgili aynı kriterler geçerlidir.

Kist Hidatik Kendiliğinden İyileşir mi?

Kist hidatik sebebi bilinmeyen bir şekilde kendi kendini sınırlayabilmektedir. Eğer kist hidatik çevresindeki kapsül kalsifiye olmuş (kireçlenmiş) ise hastalık kendi kendini tedavi etmiş demektir. Bu durumda herhangi bir tedavi gerekmez. Bu neden olur bilinmemektedir. Germinatif membran bir şekilde kapsülden ayrılırsa bir süre sonra kist içindeki parazitler canlılığını kaybeder, büyümez, çoğalamaz, kalsifiye (kireçlenmiş şekilde) olup kalır.

Kist Hidatik Tedavi Edilmezse Ne Olur?

Çevresi tamamen kireçlenmiş kistler hariç tüm hastalara ya girişimsel radyoloji ya da cerrahi ile tedavi şarttır. Aksi taktirde hastalık ilerler, kist / kistler büyüyerek çevreye baskı yapar, sindirimi engelleyebilir, sarılık yapabilir, kist rüptüre olarak anaflaksiye (ölümle sonuçlanabilecek alerjik reaksiyona) hastalığın karın içine yayılmasına, safra yollarına açılmasına yol açabilir, enfekte olabilir. Bunların tamamı hayatı tehdit edebilecek durumlardır ve tedavileri çok güç olabilir.

Kist Hidatik Bitkisel Yöntemlerle Tedavi Edilebilir mi?

Kist hidatiğin tedavisinde bitkisel yöntemler geçerli değildir.

Kist Hidatikten Nasıl Korunulur?

• Köpek ve kedilere çiğ gıdalar kesinlikle verilmemelidir.
• Kişisel temizlik ilkelerine dikkat edilmeli,
• İçme ve kullanma suları temiz olmalı,
• Çiğ yenen sebze ve meyveler bol su ile iyice yıkandıktan sonra tüketilmelidir.

 

 

Hayvan kesimleri, mezbahalarda ve veteriner hekim kontrolünde yapılmalıdır. Kesilen veya ölen hayvanların özellikle içi su dolu kese bulunduran organları köpeklerin ve diğer etçil hayvanların ulaşamayacağı şekilde gömülerek bertaraf edilmelidir. Özellikle kurban bayramlarında bu hususlara daha çok dikkat edilmelidir.

• Sahipli köpek ve kediler, özel yasayla zorunlu olarak ‘echinococcus granulosus’ yönünden tedavi ettirilmeli ve sahiplerince gezdirilirken etrafa dışkılamaları halinde dışkı uygun bir şekilde çöpe atılmalıdır.
• Sahipsiz köpekler belediyelerdeki ilgili kişiler tarafından toplanmalı ve gerekli işlemler yapılmalıdır.
• Köpekler birbirlerinin anüslerini koklarken parazit yumurtaları burunlarına ve tüylerine bulaşabilir. Parazit mücadelesi yapılmadan serbest dolaşan köpeklerin okşanması ve sevilmesi sırasında parazit yumurtaları ellere geçebilir. Bu şekilde kirlenen ellerin yıkanmadan ağıza götürülmesi ile parazitin yumurtası alınır. Bu nedenle, özellikle çocukların sokak köpekleri ile oynamalarına izin verilmemeli, temas halinde ellerin bol su ve sabunla yıkanması sağlanmalıdır.

'Echinococcus granulosus' yumurtasındaki dölüt (onkosfer) sıcak su ile 60°C’de 10 dakikada, 70°C’de 5 dakikada, 100°C’de 1 dakikada öldürülebilmektedir.

*** Burada verilen bilgiler, internet sitesinin içeriği ziyaretçiyi özellikle aileleri bilgilendirme amacı ile düzenlenmiştir. Hiçbir bilgi ziyaretçiler tarafından tavsiye olarak değerlendirilip hiçbir karar veya eyleme neden olmamalıdır. Konu ile ilgili aileler mutlaka bir çocuk cerrahisi uzmanına muayene ettirmeli, onunla görüşerek birebir bilgisine başvurarak karar vermelidir.